Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường. Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi có khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường chính là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi. Mỗi 30 giây, trên thế giới lại có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4%. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp.

Việc chăm sóc vết loét bàn chân tốt, đúng cách sẽ không chỉ giúp hạn chế những hậu quả của tổn thương này gây ra mà còn giúp giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1. Khái niệm loét bàn chân tiểu đường

Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét.

2. Cơ chế bệnh sinh – Loét bàn chân tiểu đường

Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành năm yếu tố chính:

1. Biến chứng thần kinh ngoại vi
2. Bệnh động mạch ngoại vi
3. Nhiễm trùng bàn chân
4. Hạn chế vận động khớp
5. Yếu tố ngoại sinh: giày dép, vệ sinh và chăm sóc bàn chân.

Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường

3. Nguyên tắc điều trị và chăm sóc vết loét bàn chân đái tháo đường

Loét gan bàn chân là những vết loét tại các vị trí nằm phía dưới vùng bàn chân. Phương pháp điều trị loét tại các vị trí của bàn chân đều giống nhau phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương loét và sự có mặt hay vắng mặt của bệnh động mạch ngoại vi. Tuy nhiên, khác với tổn thương loét tại các vị trí khác, khi có một tổn thương loét tại vị trí gan bàn chân, việc điều trị giảm tải vết loét thực hiện giúp vết loét được nghỉ ngơi, rút ngắn thời gian liền. Theo khuyến cáo của nhóm các chuyên gia bàn chân đái tháo đường thế giới, ngoài việc kiểm soát glucose máu, dinh dưỡng, điều trị các bệnh lý kèm theo như suy tim, suy thận, điều trị loét gan bàn chân bao gồm những phương thức sau:

• Cắt lọc vết loét và chăm sóc vết loét tại chỗ
• Kiểm soát nhiễm trùng
• Điều trị tái tưới máu ổ loét nếu có biểu hiện tắc mạch
• Điều trị giảm tải ổ loét
• Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác: điều trị vết loét bằng hút áp lực âm, băng gạc kháng khuẩn, …

1. Cắt lọc vết loét

Mục đích

Mục đích của cắt lọc vết loét là loại bỏ những tổ chức hoại tử, dị vật, vi khuẩn, các màng sinh học vi khuẩn, tế bào già yếu, thúc đẩy tiền trình liền vết loét theo con đường tự nhiên giống như một vết loét cấp tính và làm nền tảng cho các biện pháp điều trị khác như điều trị giảm tải, điều trị hút áp lực âm, vá da…

Thời gian cắt lọc

Đối với vết loét hoại tử ướt hoặc áp xe, vết loét cần phải cắt lọc ngay lập tức. Nếu vết loét là hoại tử khô do tắc mạch chi và không có viêm mô tế bào, việc cắt lọc có thể trì hoãn và điều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu. Cắt lọc nên được nhắc lại mỗi 12h-48h cho đến tận khi những triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng biến mất. Cắt lọc tích cực sẽ giúp hạn chế tình trạng nhiễm trùng lan rộng.

Phương pháp cắt lọc

Có nhiều phương pháp cắt lọc được áp dụng trên lâm sàng như cắt lọc bằng phẫu thuật, cắt lọc không bằng phẫu thuật (tự cắt lọc, cắt lọc bằng men, cắt lọc cơ học, cắt lọc bằng hoá chất, sử dụng dòi sinh học). Tuy nhiên, phương pháp cắt lọc bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp quan trọng nhất và sử dụng chủ yếu trong thực hành lâm sàng. Cắt lọc nên thực hiện từ từ, cắt từng lớp mỏng cho đến khi nhìn thấy mô lành. Tuỳ theo từng tổn thương để tiến hành cắt lọc bao gồm cắt lọc da, cắt tổ chức dưới da, cắt lọc dây chằng và gân cơ, cắt lọc xương.

2 Kiểm soát nhiễm trùng

Chỉ những tổn thương loét có những dấu hiệu nhiễm trùng mới cần sử dụng kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh cần căn cứ vào phác đồ sử dụng khác sinh theo kinh nghiệm tuỳ theo mức độ nhiễm trùng, đặc điểm vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh…

Theo khuyến cáo của lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, những tổn thương loét mức độ nhẹ, vi khuẩn thường gặp là tự cầu vàng, liên cầu beta tan huyết, nhóm kháng sinh bán tổng hợp penicilline như dicloxacillin, cloxacillin, flucloxacillin hoặc nhóm cephalosporine thế hệ 1 như cephalexin nên là lựa chọn hàng đầu. Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin cao, lựa chọn kháng sinh phù hợp là linezolid, trimethoprim- sulfamethoxazole, hoặc doxycycline.

Đối với nhiễm trùng mức độ vừa, kháng sinh cần phải được bao phủ nhóm cầu khuẩn gram âm, các trực khuẩn gram âm hiếu khí và kị khí. Lựa chọn kháng sinh phù hợp nên phối hợp nhóm fluoroquinolone (như ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc moxifloxacin) với clindamycin hoặc penicillin/ ức chế men penicillinase (như ampicillin – sulbactam hoặc amoxicillin- clavunate).

Những trường hợp nhiễm trùng mức độ nặng cần phải điều trị cấp cứu, cho nhập viện và ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Kháng sinh phù hợp cho nhiễm trùng mức độ nặng đó là nhóm carbapenem như imipenem – cilastatin hoặc meropenem hoặc nhóm penicillin kháng trực khuẩn kèm ức chế beta-lactamase như piperacillin- tazobactam.

3 Tái tưới máu ổ loét

Các vết loét có kèm thêm bệnh động mạch chi dưới cần phải xem xét chỉ định điều trị tái tưới máu bàn chân. Hai kỹ thuật được áp dụng trong điều trị tái tưới máu là phẫu thuật bắc cầu mối mạch máu và điều trị can thiệp nội mạc mạch máu. Tuỳ theo mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, khả năng đáp ứng của bệnh nhân để lựa chọn một trong những phương pháp này.

4 Điều trị giảm tải ổ loét

Tổn thương loét tại gan bàn chân có thể hình thành từ những áp lực cao như loét do chai chân, biến dạng bàn chân hoặc từ những áp lực thấp nhưng thời gian tì đè kéo dài và được lặp lại như loét do đi giầy dép chặt. Trong khi những tổn thương loét do áp lực thấp như do yếu tố giày dép có thể được giải quyết bằng loại bỏ tác nhân gây ra thì những tổn thương loét do áp lực cao cần phải được điều trị bằng phương pháp giảm tải. Một số phương pháp điều trị giảm tải thường áp dụng trên lâm sàng như: bó bột tiếp xúc toàn bộ, khung nẹp tháo rời, giày giảm tải phần bàn chân trước,….

5 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác

– Máy hút áp lực âm: Sử dụng khi vết thương sâu, bị nhiễm trùng, tiết dịch quá nhiều. Máy hút áp lực âm sẽ giúp kiểm soát tốt dịch vết thương, hạn chế thay băng, thúc đẩy liền thương và tiết kiệm thời gian cho nhân viên y tế.

– Băng gạc kháng khuẩn như gạc Xốp, Alginate kháng khuẩn: Sử dụng cho những vết thương tiết dịch từ trung bình đến nhiều. Nhờ các chất kháng khuẩn nên loại gạc này có khả năng tiêu diệt vi khuẩn trên bề mặt vết thương, ngăn ngừa hình thành biofilm, không chỉ vậy, loại gạc này còn có khả năng kiểm soát tốt dịch vết thương, giúp vết thương liền trong môi trường ẩm và không dính vào vết thương do đó người bệnh không bị đau khi thay băng, vết thương liền nhanh hơn, tiết kiệm thời gian, chi phí điều trị.